3.2.11

ZO2: Het zieke brein

Vormen van dementie:
Alzheimer Frontotemporale dementie (FTD, Ziekte van Pick)
Kreutzfeld Jacob
CADASIL en HCHWA-D ( vasculaire dementieën)
Lewy bodies

Alzheimer: Het komt zowel familiair als sporadisch voor. Familiaire vormen komen meestal vroeg tot uiting. Overervingpatroon is meestal complex.
Het betreft missense mutaties in het:
• preseniline-1-gen (PS-1) op chromosoom 14,
• preseniline-2-gen (PS-2) op chromosoom 1
• amyloid precursor protein gen (APP) op chromosoom 21.
Mutaties in het PS-1-gen worden bij 20-50% van patiënten met een autosomaal dominante vorm van AD gevonden. Er zijn meer dan 70 mutaties beschreven, waarbij er een aminozuurverandering in het corresponderend eiwit optreedt.
Er is een presymptomatische test beschikbaar voor 18 jarigen.
Kenmerken van de meest voorkomende familiaire AD:
PS-1 vorm kent een extreem vroege beginleeftijd van onder de 40 jaar en heeft tevens een progressief beloop met myoclonien, epilepsie en taalproblemen.
PS-2 vorm kent een grotere spreiding in beginleeftijd.
APP vorm kent ook hersenbloedingen(amyloid angiopathie) tezamen met dementie. Amyloid stapeling leidt tot functieverlies v/d zenuw.
Histopathologisch wordt gevonden:
Hypergefosforyleerd Tau-eiwit en extracellulair β-amyloid plaques.
Kernsymptomen
• geheugenstoornis met uitval in een andere cognitief domein
• progressieve cognitieve achteruitgang in de tijd
• geen bewustzijnsstoornis
• geen systemische aandoeningen die de cerebrale disfunctie verklaren
Ondersteunende criteria
• progressieve achteruitgang van specifieke cognitieve functies zoals (afasie), praxis (apraxie) en waarneming (agnosie)
• interfereert met dagelijks functioneren
• familie anamnese positieve voor verwante aandoeningen bij eerstegraads familieleden • normaal liquor onderzoek
• gegeneraliseerde atrofie op CT of MRI
• temporoparietale hypoperfusie op SPECT (doorbloedings)scan


FTD Erfelijke FTD maakt ongeveer 30% van de totale populatie uit. De meest voorkomende vorm is de erfelijke FTD met mutaties in het tau-gen (20%), daarnaast bestaat er een erfelijke vorm met een ander, nog onbekend, genetisch defect (10%).
Neuropathologie:
- Tau-eiwit neerslag, familiaire vorm.
- Geen Tau-eiwit neerslag, zowel in de fam. Als sporadisch vormen.
- Pick bodies, Sporadische vorm.

Kernsymptomen
• sluipend begin en geleidelijke progressie
• veranderingen in het sociaal gedrag in het begin van de ziekte
• emotionele onverschilligheid
• verlies van ziekte-inzicht

Ondersteunende symptomen
• rigide, onbuigzaam gedrag, dwangmatigheid
• afleidbaarheid
• toegenomen eetgedrag/ snoepen
• perseveratief/stereotiep gedrag
• verminderde spontane spraak
• standaarduitdrukkingen, woordvindingsstoornissen, parafasieën(woorden wisselen)
• echolalie (dwangmatig herhalen van woorden of zinnen van een gesprekspartner of een andere bron)
• mutisme (onvermogen of onwil om te spreken)
• ontremde primitieve reflexen
• incontinentie
Neuropsychologisch onderzoek
• ontbreken van ernstige amnesie
• intact visueel-ruimtelijke functies
• gestoorde uitvoerende functies
• verminderde verbale fluency
• gestoord abstractievermogen
Beeldvormend onderzoek
• frontale en/of temporale atrofie op CT of MRI scan
• anterieure of temporale hypoperfusie op SPECT (doorbloedings)scan


Subcorticale dementie: Traagheid, apathie en vergeetachtigheid.
De oorzaken voor een subcorticale dementie zijn vasculaire dementie a.g.v. meerdere subcorticale infarcten, progressieve supranucleaire palsy, normal pressure hydrocephalus. Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor WSA, met een lineair verband. Patiënten met de diagnose “hypertensie’ hebben 2-3 maal meer kans op WSA, en wordt mede bepaald door de duur van de hypertensie. Hypertensie leidt mogelijk via atherosclerose en arteriolosclerose tot chronische ischemie van de witte stof met WSA tot gevolg.

Klinische criteria voor Vasculaire Dementie
1) Dementie gedefinieerd als cognitieve achteruitgang in 2 domeinen of geheugen en 1 ander domein, vastgesteld middels neuropsychologisch onderzoek en interfererend met dagelijks functioneren.
2) Cerebrovasculaire aandoening gekenmerkt door focale neurologische uitvalsverschijnselen, en lacunair of corticaal infarct dan wel diffuse witte stof laesies op CT of MRI scan.
3) Relatie tussen 1. en 2. in tijd: begin van de dementie

CADASIL Symptomen: TIA’s, herseninfarctien, langzaam progressief dementie en migraine. Prevalentie is onbekend in NL, ong 20 families. Puntmutatie in het Notch 3 gen op het chromosoom 19.
Lewy bodies
Symptomen zijn: Parkinsonisme, visuele hallucinaties, fluctuaties in aandacht en concentratie en overgevoeligheid voor antipsychotica/neuroleptica.
Ondersteunende criteria
• frequente valpartijen
• syncope
• voorbijgaand bewustzijnsverlies
• overgevoeligheid voor neuroleptica
• hallucinaties in andere modaliteiten
Het gaat om neuronenverlies in de substantia nigra met daarnaast Lewy bodies in substantia nigra en cerebrale cortex, met name de parietale schors. Lewy bodies bestaan onder andere alpha-synucleine eiwit. Dit eiwit is ook betrokken bij de multisysteem atrofie en bij de ziekte van Parkinson. Mutaties in het alpha-synuclein gen op chromosoom 4 zijn gevonden binnen families met de ziekte van Parkinson.


ZO3: Gedwongen opname

Gedwongen opname mogelijkheden:
IBS(inbewaringstelling) of RM (rechterlijke machtiging)

- IBS is geïndiceerd i.g.v acuut gevaar en een vermoeden van psychische stoornis is voldoende.
Procedure: Psychiater van de RIAGG schrijft de geneeskundige verklaring en de burgemeester geeft de toestemming tot opname binnen 24 uur. De geneeskundige verklaring wordt door de Burgemeester doorgestuurd naar de officier van justitie. De officier van justitie beoordeelt of de IBS terecht is. Indien dit het geval is, schakelt hij de rechter in, die samen met een griffier en de advocaat van de patiënt binnen 3 werkdagen bij de patiënt gaat kijken. De rechter beslist vervolgens of de IBS wordt voortgezet.

Gesteld dat een acute gedwongen opname nodig is, dan moeten drie vragen worden gesteld:
• Brengt de situatie acuut gevaar met zich mee voor de patiënt zelf of voor anderen?
• Bestaat er een ernstig vermoeden dat het gevaar door een psychische stoornis wordt veroorzaakt?
• Is een opname in een ziekenhuis de enige mogelijkheid om het gevaar af te wenden?
Als al deze vragen bevestigend zijn beantwoord en de patient niet vrijwillig wil opgenomen worden dan is IBS mogelijk.
Met een IBS kan een patiënt drie weken onvrijwillig worden opgenomen. Deze drie weken gaan in vanaf het moment dat de rechter de IBS bekrachtigt heeft. Wanneer langere opname noodzakelijk is, kan een RM worden aangevraagd. De IBS blijft in dat geval geldig tot over de RM aanvraag door de rechter is beslist.

- RM is geïndiceerd als er geen acuut gevaar is maar gevaar op termijn, er moet zekerheid zijn van een het bestaan van een psychische stoornis.
Procedure:
In princiepe iedereen kan een RM aanvragen maar meestal wordt de aanvraag door een onafhankelijk psychiater (dus niet de behandelaar van de patiënt) gedaan, welke een geneeskundige verklaring schrijft en opstuurt naar de officier van justitie. De officier van justitie legt de RM aanvraag vervolgens voor aan de rechter. De rechter moet de patiënt horen, alvorens hij een beslissing neemt over de RM aanvraag. Hierbij zijn ook de griffier en de advocaat van de patiënt aanwezig. Voor een RM aanvraag moet altijd een recente geneeskundige verklaring aanwezig zijn.

Er moet antwoord geven op de volgende vragen:
• Is er sprake van gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen?
• Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis?
• Is er geen minder ingrijpende oplossing dan een gedwongen opname?

De duur van opname:
6 mnd en kan verlengd worden met 1 jaar max, vervroegd ontslag is uiteraard mogelijk.

Behandeling tegen de wil:
BOPZ en WGBO

- BOPZ wet geldt voor gedwongen opgenomen psychiatrische patiënten. Het betreft behandeling van psychiatrische problemen, waarbij dwangbehandeling alleen mag wanneer de patiënt een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormt.

- WGBO wet geldt voor behandelen tegen de wil op de somatische afdeling, ook voor vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten. Patiënt moet wilsonbekwaam zijn of eerst wilsonbekwaam verklaard worden!