3.2.4

ZO1: Motoriek van emoties

Bij output van emoties speelt hypothalamus een centrale rol. Bijna alle limbische structuren zijn direct of indirect verbonden met de hypothalamus, die zijn effecten uitoefent via de reticulaire formatie van de hersenstam op de autonome en, in mindere mate, somato-motorische kernen in hersenstam en ruggenmerg. The visceral motor system-> motorische deel v/h autonome zenuwstelsel, het sympatisch en parasympatisch zenuwstelsel. Er worden uitsluitend gladde spiercellen geinnerveerd.

Preganglionaire neuronen v/t viscero motor systeem zitten:
- De sympatische preganglionaire neuronen in de zijhoorn van Th1 - L2
- De parasympatische preganglionaire neuronen in verschillende kernen in de lage hersenstam en in het sacrale ruggenmerg.
Veranderingen van het viscero motorisch systeem bij emoties: Zweten, hoge HR en RR, vaatverwijding of juist verlaagde HR en darmmotiliteit.
Veranderingen van het somato motorisch systeem bij emoties: Besturing v/d aangezichtsspieren, hard kunnen lopen of ver springen of schreeuwen.
Er zijn 2 bronnen voor emoties:
- info uit het lichaam zelf (spieren en organen) -> info uit het lichaam gaat naar de thalamus, dan geeft het lymbisch systeem een emotie dat daarbij hoort te zijn. Als een emotie sterk genoeg is dan gebeurt het tegenover gestelde!
- Forebrain -> hier wordt binnenkomende info geanaliseerd en geeft hier een emotionele waarde aan.
Sham rage = Schijnwoede, het gedrag lijkt ziet eruit als woede, maar het doel ontbreekt, belangrijke structuur voor ontstaan van Sham rage is de caudale hypothalamus. Omdat hieruit ontspringtde vezels v/d centrale sympatische baan die loopt naar de preganglionaire neuronen in de ruggenmerg (th1-L2) en van daaruit vindt uitvoering plaats. Als de verbinding tussen te hypothalamus en de cortex intact is dan vindt scham rage niet plaats omdat de prikkels worden gecontroleerd door de cortex voordat uitvoering plaatsvindt.
Centra in de frontale lobes voor emotie en hypothalamus communiceren samen en innerveren de fasciale nucleus om gezichtsexpressie te krijgen!
Locomotie bij een kat:
Central pattern generator zit in de ruggenmerg en zorgt voor beweging. VTF wordt gestimuleerd door verscheidene loopcentra waarna VTF de Central pattern generator activeert waarna loopgedrag ontstaat. De meeste directe verbindingen naar de central pattern generator komt uit de hypothalamus.
Loopcentra in de hierarchische orde:
- SLR (subthalamic locomotive region) -> zorgt voor specifiek type gedrag (sluipen) dat past bij de situatie (bedreigd worden).
- MLR (mesencephalic locomotr region) -> zorgt voor hardlopen/springen, des te sterker de stimulatie des te krachtiger de voortstuwing v/d achterpoten (benen). Er vindt stimuliati VTF en inhibitie van DTF plaats.
- DTF (distal tegmental field) zorgt voor stoppen van beweging, door inhibitie van VTF/MLR en central pattern generator. (verlaagt tonus v/d achterpoten)
- VTF (ventral tegmental field)-> start van lopen (houterig) . ALTIJD betrokken bij loopgedrag!

Locomotie opstelling in hierarchische orde: Substantia nigra Hypothalamus -> SLR/MLR ->VTF -> Central Pattern generator -> motorneuron!

Rol pyramidebaan en central pattern generator:
Motorische schors kan zelf geen locomotie induceren. Pyramidebaan heeft weinig controle over loopgedrag, enkel -> een belangrijke verbinding tussen de Substantie Nigra (een basale kern, bij parkinson is deze kapot) en de MLR. Motorische schors stuurt motor programma naar de Substantia Nigra die vervolgens de MLR minder inhibeert, hierdoor ontstaat beweging. de rol van de pyramidebaan ligt bij het aanpassen van loopritme, als een obstakel op de weg is dan zorgt de schors dat er omheen wordt gestuurd. Central pattern generator is de motor, de schors zorgt enkel dat de coordinatie goed is. Het limbisch systeem speelt ook een belangrijke rol, vanuit de hypothalamus komt een stereotypisch gedrag men zich beschermend zal gaan gedragen bij het horen van een knal! Bij een mens heeft de schors sterkere invloed dan bij een dier en kan het limbische systeem worden odnerdrukt indien nodig!

Lachen/huilen:
Het limbische systeem heeft extrapyramidale verbindingen met aangezichtsspieren, bij laesie in de motorische schors of in de axonen tussen de schors en de fasciale nucleus zal er een gezichts parese zijn, maar bij vertonen van een emotie zal er wel fasciale beweging zijn. Bij een laesie in de frontaal kwab of verbinding van de frontaal kwab (limbische delen v/d basale ganglia) en fasciale nucleus zal er geen emotionele gezichtsuitdrukkingen zijn (geen duchenne smile meer), maar wel aansturing bij geven van commando.

Andere specifieke motorische systemen naast lachen en huilen zijn, AU! roepen, braken, slikken, mictie en def en sexuele gedrag( complexe aansturing).
-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO2: Neurochemie van emoties

Epinephnerine: Neurotransmitterd gebruikt in de 'locus coeruleus', een nucleus in de hersenstam die projecteert diffuus naar verschillende targets in de 'forebrain'. Het beinvloedt slaap en wakefulness, attention en feeding behavior. Dopamine β-hydroxylase catalyseert productie van epinephrine uit dopamine(die zelf uit tyrosine is gemaakt, dus indirect is norepinephrine uit tyrosine gemaakt), VMAT vervoert het naar de vesikels. Als het bindt aan alfa1-adrenerge receptoren dan zorgt voor langzame depolarisatie door inhubitie van K+ kanalen, binden aan alfa2-receptoren resulteert in hyperpolarisatie door activatie van ander soort K+ kanalen. Epinephrine en dopamine worden beiden uit de synaps weer opgenomen door 'NET'.
Serotonine(5-HT): Het is primair aanwezig in de 'Raphe region' of the pons and upper brainstem die projecteert naar de forebrain en reguleert slaap en wakefulness. Serotonine pathway is een belangrijk aangrijppunt voor vele antipsychotica te ge depressie.
Serotonine zelf kan bloed-hersen barriere niet passeren, maar de precursor tryptophaan wel, ter plaatste wordt Serotonine uit dit aminozuur gehydroxyleerd. Tryptophan 5-hydroxylase catalyseert het proces en het transport naar de vesikles gebeurt door VMAT. Terugopname uit de synaps gebeurt door SERT. Serotonine heeft Veel antidepressieva zijn selective serotonine receptor inhibitors. Betrokken receptoren bij depressie zijn de 5-HT1, 5-HT2 en 5-HT3( géén G-enzym gekoppeld).
Metaboleiten van 5-HT zijn 5-HIAA en MHPG. Er is een relatie tussen lage spiegels 5-HIAA en gewelddadig/suicidaal gedrag.
Interferon-alfa therapie verhoogt activatie immuun systeem en zou depressie veroorzaken.
In de microgliacellen komt enzym IDO voor, dit zou een schakel zijn tussen 5-HT en immuunsysteem.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO3: fysiologie van emoties

6 Basis emoties: Boos, bang, blij, bedroefd, walging en verbazing data verkregen door onderzoek in verschillende culturen naar beleving en gelaatsexpressies bij emotie.
Deze emoties kun je meten door directe en indirecte meetmethode.
- indirecte meetmethoden: kiezen uit alternatieven; facilitatie of inhibitie van een response; het meten van psychofysiologische variabelen.

Emotionele reacties kun je karakteriseren in 2 dimensies:
- Valentie (plezierig/onplezierig) en arousal( intensiteit hoog/laag)
- Acties en doelen (toenadering/verwijdering)

Theorien over emoties:
James-Lange theory -> emotionele gewaarwording is secundair aan de fysiologische gevolgen die een worden veroorzaakt door een ‘prikkel’ van buiten (brand). We zien eerst brand dan wordt de autonome zenuwstelsel geactiveerd waardoor verandering in het lichaam plaatsvinden(hoger RR en HR) en dan worden we pas bewust van een emotie omdat info uit het periferie terug komt!Cannon-Bard theory -> emotionele gewaarwording en activatie van autonome zenuwstelsel gebeurt gelijktijdig en afzonderlijk van elkaar.

Leugendetector:
Het meet de RR, HR, Respiratie en Zweetproductie. Deze worden geregeld door ACZS.
Hypothalamus, amygdala en de cortex zijn de betrokken hersen loci bij Leugendetectortest.

Relatie emoties en ACZS
Hypothalamus beinvloedt het lichaam via autonome centra in de hersenstam of direct via de preganglionaire neuronen in de ruggenmerg.
Laterale Hypothalamus is betrokken bij genot.
Mediale hypothalamus is betrokken bij afkeer.
Compressie van de hypothalamus door tumor(tumor) of mechanische of electrische stimulatie kan leiden tot ‘scham mirth’ (schijn opgewektheid). Stimulatie van laterale hypothalamus kan leiden tot ‘scham rage’(schijn woede).
Bij het opwekken van emotie wordt de Hypothalamus beïnvloed door de amygdala via de medial forebrain bundle en door de medial prefrontal- en insular cortex!

Mogelijk mechanisme voor PTS: een prikkel( geluid of lichtfilts..) bereikt de amygdala, de associatie van deze prikkel met meegemaakte trauma haalt de herinnering op, deze veroorzaakt weer angst!

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO4: De psychologie van emoties

Emoties die passen bij de situatie noem je adaptief en emoties die niet bij de situatie passen zijn niet adaptief. Adaptieve emoties zijn nuttig en leiding tot een zinvolle reactie de niet adaptieve emoties zijn niet nuttig en kunnen zelfs hinderlijk zijn(faalangst tentamen).

- Volgens de cognitieve gedrags theorie op dit moment: Emotie is het gevolg van een gedachte in een bepaalde situatie. G-schema: gedachte+geeurtenis -> gevoel +gedrag

Het stress-coping model gaat er vanuit dat er sprake is van stress wanneer er een verschil is tussen eisen die de situatie stelt en de capaciteiten die de persoon heeft om aan die eisen tegemoet te komen. Wanneer iemand inschat dat de situatie meer eist dan hij kan -> STRESS!

- Psychodynamische theorie: Emoties zijn in de het resultaat van een conflict tussen wensen en verlangens aan de ene kant en normen en idealen aan de andere kant.
Afweer is de manier waarop mensen met hun emoties omgaan.

3.2.3

ZO1:
Ionen kunnen niet door de membraan heen omdat ze niet door de vetzuurbevattende laag heen kunnen. Tijdens rust ligt het membraanpotentiaal van een cel ligtvoornamelijk zo dicht bij de evenwichtspotentiaal van K+ (-92) omdat de cel grote permeabiliteit heeft voor dit ion en tijdens de aktivatie ligt het dicht bij de evenwichtspotentiaal van Na+ (65) omdat het grotere permeabiliteit heeft voor dit ion. Met de Goldman vergelijking(rechts) kan het
membraanpotentiaal worden berekend. Membraan potentiaalverandering hangt sterk af van de permeabiliteit van een ion. Depolarisatie ontstaat door opengaan van Na+ kanalen en repolarisatie door sluiten van NA+ kanalen en opengaan van K+ kanalen. Hyperpolarisatie ontstaat door te lang openstaan van K+ kanalen. Refractaire perioden is een korte de periode (1mS) na een actiopotentiaal waarin geen mogelijkheid is tot bereiken van een nieuwe actiopotentiaal, omdat de Na+ kanalen moeten herstellen en omdat tijdelijk de nog teveel K+ kanalen open staan, waardoor de drempel hoger wordt.
Door de combinaties van EPSP's en IPSP is het mogelijk om comlexe berichten te versturen.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO2: Epilepsie, van mutatie tot mechanisme

Zie tabel 13.1 uit Neurologie!
Bij eenvoudige partiele aanval is er geen bewustzijnsdaling bij complexe wel!
Epilepsie syndromen:
- Vroeg symptomatisch en Laat symptomatisch -> ontstaat door aangeboren en/of verworven hersen letsel. Snel behandelen want recidief kans is groot.
- Idiopatisch (genetisch) ->
1)Benigne neonatale convulsies, ontstaan op de 2e/3e dag en gaan na enkele dagen vanzelf weer over. 2) benigne kinderepilepsie begint tussen 4-12 jaar en gaat dan over zonder behandeling. EEG toont centrotemporale afwijkingen.
- Cryptogeen, het focale ontstaan is met beeldvorming niet aan te tonen.

Gegeneraliseerde vormen:
Idiopatisch zijn absences, juvniele myoklonische epilepse en reflexepilepsie.
Abcenses treden bij kindere tussen 4-12 en gaat op 20ste over het is goed te behandelen. Juveniele myoklonische epilepsie begint meestal tussen 12-18 jaar, de aanvallen zijn meestal in de ochtend en het is goed te behandelen (levenslang). Reflex epilepsie wordt uigelokt door stimulie, het wordt behandeld met leefregels als dat niet helpt dan pas medicatie.
Syndroom van West en het syndroom van Lennox-Gastaut komen zowel symptomatisch als cryptogeen voor.
West -> ontstaat rond 6de levensmaand en is specifiek door salaamkrampen en hypsaritmie op de EEG. Prognose is somber omdat de aanvallen niet altijd te onderdrukken en zijn en er kan blijvende ontwikkelingsachterstand optreden, Vigabitrine, ACTH of nitrazepam kunnen effectief zijn.
Lennox-Gestaut -> verworven of aangeboren cerebrale pahtologie ligt aan ten grondslag. aanvallen beginnen op kinderleeftijd en bestaan uit myoklonieen, atone en tonische aanvallen en atypische absences. prognose is somber gezien de geringe onderdrukbaarheid van de aanvallen en blijvende ontwikkelingsachterstand.
Progressieve myoklonische epilepsie -> zijn symptomatische epilepsieen met als grondslag de aangeboren metabole stoornissen.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO3:

Neurotransmitters:
Inhibitatoir -> GABA en Glycine
GABA is bij 1/3 vd hersenen de inhibitatoire neurotransmitter. GAD met een cofactor zet Glutamaat(evt. glutamine en pyruvaat) om in GABA, en VIATT transporteert het naar de vesicles. GABA heeft inhibitatoire werking omdat het Chloride kanalen open zet (de cel in) waardoor de drempelwaarde voor een actiepotentiaal hoog wordt(Evenwichtspotentiaal van Cl- is veel lager dan rust potentiaal en die wordt dus nog lager) en omdat het de weerstand over het membraan verlaagt, hierdoor kan de flow van andere ionen het membraanpotentiaal minder hard verhogen. (U=IxR hier is U membraanpotentiaal en I de flow in de synaps)
Glycine is ook een Inhibitor, het is vooral werkzaam in de ruggenmerg en heeft dezelfde werkmechanisme als GABA omdat het ook aan CL- kanaal gelinkt is.
Sommige neurotransmitters kunnen zovel ionotropische als metabotropische receptoren activeren( Ach, glutamate, GABA). Ionotropische receptoren zijn snel omdat ze direct aan een ionkanaal zijn verbonden, maar metabotropische receptoren hebben als voordeel dat ze ook ionkanalen kunnen aanzetten door second messengers en ze kunnen een cascade in gang zetten.
Hoe meet een cel membraanpotentiaal: zie Purves Blz 75(plaatje).
Als [divalente ionen] zoals Mg2+ of Ca2+ extracellulair verlaagd is dan zal er een minder steile voltage gradient zijn over het membraan, waardoor de ionkanelen zullen denken dat er een depolarisatie aan de gang is en eerder open gaan!
Tijdens status epilepticus kunnen cellen necrotisch worden omdat dan veel Ca2+ influx is en dat leidt tot productie vrije radicalen! dus zal een cel necrotisch worden.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO4: epilepsie als symptoom




Partiele epileptische aanvallen zijn meestal symptomatisch omdat vaak hersenletsel ten grondslag ligt ->
1 CVA; infarct of bloeding
2 Primaire tumor of metastase
3 Littekenweefsel na contusio cerebri in verleden
4 Metabool b.v. alcohol onttrekking
5 Slaapdeprivatie, alcoholonttrekking
Wegens recidiefkans moeten deze patienten meteen aan de medicatie als de diagnose gesteld is!
Anamnese:
Is het vaker gebeurd? familie? voelde de aanval opkomen? Preciese beschrijving v/d aanval. Bewustzijnsverlies? Urine verlies, tongbeet/bloed in de mond? Kwam hij meteeen bij of geleidelijk? welzijn na de aanval: moe, hoofdpijn, spierpijn? waren er provocerende factoren: slaapdeprivatie, alcohol/ drugs/medicztie, lichtflitsen? is er in het verleden hoofdtrauma, CVA, febriele convulsies?



Aanvullend onderzoek:



CT of MRI hersenen
EEG of provocatie EEG
Bloedwaarden
Advies aan de patient:
leefstijlregels
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO5: status epilepticus

Status epilepticus -> een conditie waarbij de aanval langer dan 30 min duurt en of het bewustzijn niet terugkeert tussen twee of meer aanvallen.
Convulsieve partiële status epilepticus = voortgaande epileptische activiteit die beperkt blijft tot een focus in de hersenen.
Convulsieve gegeneraliseerde status epilepticus = voortgaande epileptische activiteit die ontstaan is vanuit een focus waarbij eerst gedurende enige tijd focale epileptische activiteit aanwezig is die hierna generaliseert of waarbij direct gegeneraliseerde epileptische activiteit aanwezig is.
Non-convulsieve status epilepticus = een serie complex partiële aanvallen of een langdurige serie absences waarbij een soort schemertoestand aanwezig is of continue epileptische activiteit die wel op een EEG te zien is, maar niet aan de patiënt. Een convulsieve SE kan overgaan in een niet convulsieve, dus als een patient bewusteloos is en geen convulsies meer heeft, dan toch een EEG doen om vast te stellen dat het niet om een Niet-convulsieve SE gaat!

Oorzaken van status epilepticus:
1 Acuut symptomatisch (bijvoorbeeld: meningitis, hypoglycemie)
2 Laat symptomatisch: (bijvoorbeeld na een meningitis, trauma of structurele afwijking)
3 Progressieve encefalopathie: (bijvoorbeeld degeneratieve ziekten zoals Krabbe)
4 Idiopathisch (= genetisch?)
5 Cryptogeen
6 Stoppen van medicatie
7 Koorts (atypische koortsconvulsies bij kinderen)

Tijdens SE treden enkele biochemische veranderinge op: zie tabel en Antw. ZO5
Acute complicaties door SE:
Behandeling:
- van de complicaties van SE ->
ABC -> ademweg vrijdouden en zuurstof geven, RR op peil houden, wat hersenperfusie is hiervan afhankelijk!
- behandelen van SE zelf -> Benzodiazepine en opladen met fenytoine.
Diagnostiek:
- Lab -> om metabole bloedwaarden te controleren en meningitis/encefalitis te bewijzen.
- CT of MRI voor intra craniale laesies
- EEG als een patient niet bij komt tussen aanvallen door

Lange termijn complicatis door SE:
encefalopathie (door hypoxie), focale neurologische afwijkingen (zoals hemiparese), hydrocefalus, epilepsie, gehoorproblemen (na meningitis). afgezien van de wijwerkingen van medicatis!
Om deze complicatis in de gaten te houden kun je doen: Lab, gehooronderzoek, CT/MRI, neurologisch onderzoek, EEG, psychologisch onderzoek.

3.2.2

ZO1: Herseninfarct

Hersendoorbloeding:

A. cerebri anterior -> frontale kwabben + motorische en sensibele schors die contralaterle been besturen.

A. cerebri media(80% v/d hersenbloed voorziening) -> temporale kwabben en parietale kwabben die contralaterale gelaatshelft/romp/arm besturen en in de dominante hemisfeer ook de centra voor spraak/rekenen/lezen.

A. cerebri posterior -> occipitale kwabben waar visuele schors zich bevindt.

Perforerende aftakkingen van a. cerebrie media en posterior -> basale kernen, capsula interna en de thalamus.

Uit de A. Basilaris komen de PICA, AICA, a. Cerebelli Superior die cerebellum en een deel v/d hersenstam verzorgen; a.Basilaris voorziet ook de hersenstam van bloed.

Symptomen: zijn vooral acuut, focaal en zijn maximaal meteen na de incident en ze zijn 'negatief'(paralyse/gevoelloosheid en geen tintelingen of spasme). meer algemeen is hoofdpijn veroorzaakt door ischemie in vertebrobasilaire stroomgebied en corticale infarcten.

Lees blz 150 van Neurologie!!!

Oorzaken: atherosclerose (70%) en overig.
Typen infarcten ->
- Corticaal infarct( afsluiting van 1v/d grote vaten wrsch. door trombo-embolie),
- Subcorticaal infarct(aflsuiting van een groot vat, met sparen van de cortex door collateralen)
- Lacunair (kleine diepe infarcten in de basale kernen, thalamus, capsula interna of hersenstam)
- waterscheidings infarcten (diep of oppervlakkig in het grensgebied v/d 2 grote vaten, meestal veroorzaakt door sterke RR-daling)

Therapie:
- regulatie van Glucose, RR en temperatuur (alles verlagen)
- Thrombolytica (eerst CT maken, indien binnen 3 uur en geen contra indicaties).
- Coiling
preventief -> na een herseninfarct door trombo-embolie is 6%/jr recidief kans dus gebruik van Ascal (indien CI dan Clopidogrel) Statines en antistolling is geindiceerd en Pil staken!


Diagnostiek:
CT, Bloedonderzoek, ECG, Echo Duplex(large vessel desease)
Verschil tussen hersenbloeding en infarct wordt gemaakt met CT/MRI.
Ieder patient wordt op de Stroke Unit opgenomen ongeacht de leeftijd.

-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO2: hersenstam afwijkingen

Walenberg syndroom: homolateraal -> horner syndroom, nystagmus, dysartrie met slikklachten en palatumverlamming, ataxie, draaiduizeligheid met valneiging en een gestoorde pijn- en temperatuurszin in het gelaat en contralateraal gestoorde pijn- en tempzin in romp arm/been. PICA verzorgt dit gebied van bloed!
Syndroom van Horner: wordt veroorzaakt door een laesie in de sympatische vezels of in de aansturing ervan. kernmerken zijn myosis, ptosis en soms anhydrosis v/h glaat.
Draaiduizeligheid met valneigingen wordt veroorzaakt door eenzijdige laesie in de nucleus vestibularis inf. die innervatie krijgt van n8. omdat de andere kant niet is aangedaan heeft lichaam versterkte neiging naar de kant v/d laesie!
Door een laesie in de vezelbundel fasciculo anterolateralis ontstaat gestoorde pijn- en tempzin in romp, arm/been. Tractus v/d nucleus spinalis verzort de pijn- tempzin v/h gelaat.
Laesie in nucleus ambiguus zorgt voor dysartrie, slikklachten en palatumverlamming.
Ataxie ontstaat door stoornissen in het cerebellum, maar ook door storingen in de banen die info naar het cerebellum vervoeren en die kunne buiten de cerebellum liggen. De pontiene kernen projecteren ook naar het cerebellum, dus een laesie in deze kernen kunnen ook ataxie veroorzaken.
Aangezichtsspieren worden gestuurd door N.Fascialis die zijn motorneuronen heeft in de nucleus fascialis ventrolateraal in de pons.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO3: Intracraniele bloeding
5000/jaar in NL, ong 2/3 heeft intracerebrale bloeding en de rest een SAB, van deze SAB komt 75% door een bloedende aneurysma v/d cirkel van Willis.
Het is niet mogelijk om bij individuele patienten alleen op basis van klinische verschijnselen onderscheid te maken tussen bloeding of infarct. In het algemeen hebben patienten met bloeding meer bewustzijnsdaling, hoofdpijn, misselijkheid/braken en nekstijfheid. Intracerebrale bloedingen komen nu op latere leeftijd voor dan vroeger door betere herkenning en behandelin van hypertensie.

Oorzaken van bloeding:
- Hypertensie (acuut/chronisch) -> Lacunair bloedingen dus diep gelegen.
- Vaatmalformaties -> Arterioveneuze, kluwen abnormale arterien/venen, meestal solitiar in de hersenen, cerebellum of ruggenmerg. Caverneuze, kluwen sinusoidale vaten, goed afgekapseld v/h hersenweefsel daarom kunnen ze chirurgisch verwijderd worden indien goed bereikbaar, komen meestal multiple voor en soms familiair en bloedingen eruit zijn zelden groot. jonge pateinten.
- Aneurysma, vaak sirkel van Willis. veroorzaken vaak een SAB.
- Amyloidangiopathie -> komen meestal bij ouderen voor(>70), amyloidneerslagen verzwakken de arteriolen, bloedingen zijn meestal oppervlakkig en temporaal of parietaal.
- Antistolling of stollingproblemen -> 10% v/d patienten me bleoding gebruikt anticoagulantia.
- Trauma en Tumor

Klinische verschinselen:
SAB -> hevige hoofdpijn in het hele hoofd, preretinale bloedingen in de fundi te zien(door plots hoge duk), bewustzijnsdaling (door drukstijging in de bovenste deel v/d hersenstam waar de bewustzijncentrum zich bevindt), parese oogpieren, in de acute fase kunnen veranderingen op de ECG te zien zijn.

Aanvullen onderzoek:
- CT ( bewijst een SAB niet!)
- Liquor onderzoek om SAB uit te sluiten
- Indien SAB vastgesteld dan angiografie doen om te lokaliseren
- ECG
- Bloedonderzoek wegens stollingstoornissen

Behandeling:
- Acute maatregelen -> coagulantia, oedeem tegengaan door mannitol, hoge dosis corticosteroiden bij patienten die niet sterke bewustzijnsdaling hebben.
- Recidief preventie -> RR correctie, afsluiten aneurismata.
- Preventie complicaties -> IC opname, vochttoedining, Calcium antagonisten, liquordrain in geval van hydrocephalus.
- Vaatmalformatie behandeling door chirurgisch verwijdering, embolisatie of stereotactisch bestralen.

Klinische achteruitgang na SAB: recidief (30%), hydrocephalus, cerebrale ischemie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO4: CVA

Risicofactoren: Hypertensie, hoog cholesterol, roken, alcohol abuses, obesitas, diabetes, OAC.
Tijdens infarcering releasen de presynapsen glutamaat omdat K-pompt niet meer functioneert door afwezigheid van APT, dus buiten de cels ontstaat hoge[K] en in de cel hoge[Na] waardoor membraandepolarisatie ontstaat en glutamaat gereleased wordt.
Zwelling in de hersenen ontstaat omdat glutamaat de ionotrope 'Na-kanalen' activeert waardoor 'Na' gevolgd door 'Cl' en Water de neuronen instromen.
"astrocyte-neuron lactate shuttle" is een backup energiebron voor de hersenen als er tijdelijk geen bloedtoevoer meer is. Door anaerobe glycolyse wordt glycogeen omgezet tot lactaat.

In de grijze stof bevinden zich de somata en dendrieten met hun synaptische verbindingen van de neuronen, terwijl de (gemyeliniseerde) axonen de witte stof vormen. De grijze stof is vaatrijker dan de witte stof. Bloedverleis bij een infract ontstaat omdat de collateralen spontaan opengaan als een vat is dichtgedrukt deze vaten zijn echter hypoxisch en lekken makkelijk!
Na jaren zal er een gat met vocht overblijven omdat macrofagen alle dode cellen opruimen.
Hypertensie veroorzaakt meestal infarcten in de basale kernen.

Vaatwandveranderingen die tot CVA kunnen leiden zijn:
- Atheroscelrose
- Amyloidangiopathie
- Vaat mafvormaties ( bv.:AVM)
- Fibromusculaire dysplasie
- Vasculitiden
- CADASIL ( Cerebrale Autosomaal Dominante Arteriopathie met Subcorticale Infarcten en Leuco-encephalopathie) het komt zeer zeldzaam voor. Er ontstaat concentrische verdikking van de media en adventitia niet alleen in de hersenen! voor diagnose stelling wordt een huidbiopt gedaan.


.

3.2.1

ZO1: Lokalisatieprinciepes
(onderscheid maken tussen centraal en perifeer letsel)
Dysartrie is het verminderde articulatie en Afasie is het verminderde taalbegrip, Apathie is het verlaagde intelligentie, Brdyfreen/somnolent is verlaagde bewustzijn. Ataxie onevenwichtig lopen.

Er is geen duidelijk grens tussen centraal en perifeer omdat perifere axonen soms ook gedeeltelijk centraal lopen. Bij sysfafie en dysartrie worden termen pseudobulbair en bulbair gebruikt. Bulbus = medulla oblongata. Bulbair syndroom kan ontstaan bij Guillain Barre of myastenie.

Centraal (CMN): Hypertonie/spasme en hoge reflexen
Perifeer (PMN): Atrofie, fasciculaties, lage reflexen en normale voetzoolreflexen.

Lokalisatie:
- Cerebrale hemisferen
Bij diffuse cerebrale stoornis vaak veroorzaakt door metabole encefalopathien, intoxicaties, meningitis of subarachnoidale bloeding leidt tot verminderde bewustzijn.
Lokale afwijking in 1 hemisfeer kunne verschillende syndromen ontstaan zowel motorisch als sensiebel afhankelijk v/d aangedane structuur. Afasie, apraxie, amnesie en halfzijdige verwaarlosing. meestvoorkomen is hemiparese met homolaterale gezichtsverlamming(mondhoek). Corticale laesies leiden tot monoparese. Bij paraparese denk aan laesies in ruggenmerg of wervelkanaal. Subcorticale laesies leiden tot tremor en chorea, extrapiramidale bewegingstoornissen.

- Hersenzenuwen en schedelbasis
Laesies in dit gebied veroorzaken typische combinaties van symptomen. voorbeeld is een fissura-orbitalis-superiorsyndroom dan onstaat unilaterale uitval v/d 3 zenuwen die het oog bewegen met homolaterale sensibels stoornis in de eerste tan van N.trigeminus.

- Hersenstam (mesencefalpon+pons+medulla oblongata)
Meest opvallende laesie is in mesencefalon is eenuitval v/d N.oculomotorius in combi met contralateral hemiparese.
afwijkingen in de pons --> oogbewegingsstoornissen, vaak combi met homolaterale fascialisparese (perifere type, oog+mond) en conrtralaterale langebaansymptomen. Als pontien blikcentrum aan 1 kant is aangedaan dan kan de patient niet meer naar de richting v/d laesie kijken. Bij een hemisfeerlaesie(en mesencefalon laesie) is dit net andersom! Ataxie ontstaat door laesis in de cerebello-pontiene verbinding.
afwijkingen in de medulla langebaansymptomen als bulbairsyndroom, heesheid en parese v/d tong. Meest bekende is Walnberg syndroom.

- Ruggenmerg
Omdat ruggenmerg kleine doorsnede heeft zijn de symptomen meestal bilateraal.

Antwoorden ZO: MRC gradering voor spierzwakte

Broca afasie patienten kunnen haast niet praten maar begrijpen alles wel. Wernicke patientne begrijpen de vraag niet en praten maar op los met onsamenhangende woorden.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO2: Hersenvleizen en hersenvaten

Hersenvliezen: Dura mater, arachnoidea mater en pia mater.
De belangrijkste meningeale arterie is de a. menigea media (uit de a. maxilaris en die weer uit a. carotis externa) die via de foramen spinosum schedel bineentreedt. dus de doorbleoding van de Dura mater komt van buitenaf en N. Trigeminus zorgt vor de inervatie. de doorbleoding van de Pia Mater komt door de hersenvaten en het is ongevoelig voor pijn en aanraking.

Bloedingen:
- Epidurale bloeding komt vaak door hoofdtrauma's en ontstaat door de scheuring van een meningeale arterie. De druk bouwt zich langzaam op(5-20uur) en zet de schors die zorgt voor bewistzijn onder druk en de hersenen raken geklemd aan de zijde v/d hersenstam. Wekadvies wordt daarom gegeven aan mensen met hoofdtrauma om optijd achter te komen dat iemand in coma dreigt te raken. het duurt even voordat een epidurale bloeding op CT zichtbaar is en de behandeling is chirurgisch een gat boren in de schedel om druk te verlagen.
- Subdurale bloeding onstaat in door scheuren van venen in tussen de dura mater en dura arachnoidea. Het kan dezelfde gevolgen hebben als een epidurale hematoom, maar omdat het een vneuse bloeding is, is druk laag en kan het vanzelf stoppen. Ouderen die geen ernstig hoofdtrauma hebben maar verschijnselen van epiduraal hematoom, hebben meestal een Subdurale bloeding.
- Subarachnoidale bloeding(SAB) ontstaat door een lekkende arterie. Meestal niet door trauma maar door gebarsten aneurisma. Verschijnselen(hoofdpijn en kort/lang bewustzijnsverlies) zijn acuut. Verschil met epi- en subdurale bloeding kan gemaakt worden door liquorpunctie!

Bloedvoorziening hersenen: A. carotis int.(re+li) die komt binnen via canalis caroticus en A. vertebralis(re+li) die komen via foramen magnum(achterhoofdsgat). De Carotis bebloedt de anterior en midbrain terwijl de vertebralis meer de posterior en hersenstam, cerebellum en ruggenmerg van bloed voorziet.
A. Bailaris wordt gevormd door de samenkomende a. vertebralis re + li ventraal aan de hersenstam. Uit de a. Basilaris ontspringen de A. inferior anterior Cerebelli (AICA) en Posterior A. inferior posterior Cerebelli (PICA) ze bebloeden de cerebellum en de laterale deel v/d hersenstam en een belangrijk hersenarterie de posterior cerebral artery

De internal carotic artery splitst zich in middle brain cerebral artery en Anterior cerebral artery.

Ruggenmerg wordt voorzien van bloed door de ' a. spinalis anterior' en ' a. spinalis posterior re. + li.' die ontspringen uit a. vertebralis. Ventraal(anterior) ruggenmerg is motorisch en Dorsaal(posterior) ruggenmerg is sensibel.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO3: Hydrocephalus

'Communicating hydrocephalus'= als vierde ventrikel ook vergroot is!
Een relatief kleine 4de ventrikel duidt op een obstructie(tumor).

Er zijn geen duidelijke symptomen bekend, bij jongeren kan het lijden tot plotse dood en bij ouderen tot traagheid etc... (ouderen-->zachte hersenen!)
Symptomen bij plotse hoge ICP: hoofdpijn, misselijkheid, braken en dubbelzien. Als de ICP lanzaam stijgt dan ontstaan syptomen van druk in frontaalkwab en basale velden: traagheid, dementie, loopstoornis en urine incontinentie.

Diagnostiek:
- CT, berekenen van 'Frontal horn ratio' = witte pijlen gedeeld door zwarte pijlen.
- MRI
- liquorpunctie druk meting

Therapie:
- Liquordrainage
- Ventriculo-peritoneale drain. Complicatis zijn hersenbloeding, overdrainage, infecties, insult, dood.
- Ventriculo-cardial drain. meer complicaties dan Ventriculo-peritoneale drain.Syndroom van Parinaud, oogafwijkingen t.g.v. drukverhoging of ischemie van mesencephalon.
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Week 3.1.17

Week 3.1.17

ZO1: Afwijkende aantal chromosomen

Week 3.1.15

Week 3.1.15
ZO1: Stoornissen in de ontwikkeling van de ledematen
De ledematen ontwikkelen zich vanaf week 4-8 langs drie assen: schouder/vinger, handpalm/rug van de hand en duim/pink.
Vorming van de ledematen:
- Signalen uit het laterale plaat mesoderm signaleren(via FGF10) naar het ectoderm, waardoor deze verdikt: vorming van de AER(Apical Ectodermal Ridge).
De AER is noodzakelijk voor de uitgroei van de ledematen langs de proximale-distale as.
- De AER produceertgroeifactoren, die ervoorzorgendatde mesodermale cellen blijven prolifereren (ook wel 'Progress zone' genoemd), waardoor de ledemaatknop uitgroeit.
- FGF's zijn noodzakelijk voor de uitgroei van de ledematen, zonder de genen die FGF-2,-4,-8 produceren, is geen uitgroei mogelijk.
- De ZPA bepaalt de posterieure/anterieure patroonvorming.
In de ZPA word SHH geproduceerd.
Separatie van de vingers gebeurt door interdigitale apoptose(in roze). De moleculen die hierbij betrokken zijn, zijnde BMPs(Bone MorphogenicProteins, in geel). De expressie van deze BMP’s wordt geremd door FGF signalering. In de interdigitale mesoderm liggen de FGFR2, het zijn receptoren voor FGF-4/8. Door de regressie van de AER en dus verminderde FGF productie en dus regressie van de FGFR2 dus valt de rem op BMP weg en stijgen de BMP's waardoor apoptose ontstaat en de vingers van elkaar worden gescheiden.
- Eiwitten die bepalen of een ledemaat een been wordt of een arm zijn, Tbx-4 en Tbx-5.
op de plaats waar Tbx-5 tot expressie komt wordt een arm aangelegd en waar Tbx-4 tot expressei komt, daar wordt een been aangelegd.
- PAX-genen zorgen voor de migratie van de myoblasten vanuit de somieten naar de ledematen
------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO2: congenitale nier- en urinewegafwijkingen
Vanaf week 14 zijn zijn de urinewegen volledig aangelegd, maar pas vanaf week 16 is een nierafwijking te diagnostiseren.
In de meeste gevallen van congenitale nierafwijkingen gaat het om een obstructie ter hoogte van de urinewegen, dit leidt vervolgens tot dilatatie van de nieren waardoor hoge druk en stase van urine ontstaat hetgeen leidt tot infecties en dus nierfunctieverlies.
- Dilatatie van beide nieren is meestal het gevolg van een vesicaal of subvesicaal probleem; dan zijn meestal ook de ureters verwijd.
- Dilatatie van enen nier kan het gevolg zijn van subpelviene stenose; er treedt geen ureterverwijding.
Bij gedilateerde pyelum en uretra is geindiceerd om direct na de geboorte een transuretrale catheter aan te leggen zodat blaas continue wordt geledigd en prximale urniewegen kunnen leeglopen en de druk in de nieren wordt verlaagd.
------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO4: Vesico ureterale reflux
Men spreekt van een vesico ureterale reflux (VUR) als er een abnormale terugstroom van urine is vanuit de blaas naar de ureter of de nier.
Het kan een primaire/congenitale of een secundaire/verworven VUR zijn.
Primaire VUR wordt veroorzaakt door een incompetente vesico-ureterale overgang.
Secundaire VUR wordt veroorzaakt door urethrakleppen of blaasfunctiestoornissen.
Er zijn 5 gradaties van VUR die met een MCU/MCG (mictiecystogram) worden vastgesteld.
Vanaf graad 1 is VUR in de ureter en vanaf graad 2 zit contrastmiddel tot in het pyelum.
Diagnostiek bestaat uit Echografie v/d urinewegen, MCG/MCU en de nierscan.
Primaire behandeling bestaat uit urineweginfectie eradicatie m.b.v. AB.
Als dat niet succesvolblijkt te zijn dan is een chirurgische ingreep geindiceerd. Dan moeten wel blaasfunctiestoornissen uitgesloten of behandeld zijn. De ingreep bestaat uit het verlengen van de vesico-ureterale overgang in de vesikelwand.
------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO5: Embryogenese v/h centraalzenuwstelsel

Week 3.1.14

Week 3.1.14

ZO1: Embryogenese van schedel en aangezicht
---------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO2:Schedelvormafwijkingen
Craniosynostose betekent letterlijk het te vroeg sluiten(reeds voor de geboorte) van een of meer van de schedelnaden.
De incidentie van craniosyntose is 1:2500 dat betekent 80 gevallen/jaar
De hersenen bepalen in princiepe de schedelgroei en ze kennen de grootste groei in het begin van het leven daarom neemt de schedelinhoud in het eerste levensjaar met factor 3 toe. Aan het einde van het eerste levensjaar bedraagt de schedelinhoud ong 70% van de volwassen schedelinhoud.
plagiocephalie= scheve schedel, veroorzaakt door enkelzijdige synostose van de sutura coronalis of de lambdoidea.
scaphocephalie= bootvormig hoofd; met smalle breedte en bolle voorhoofd en puntvormige achterhoofd. Het wordt veroorzaat door synostose van sutura saggitalis, waardoor geen breedtegroei meer is.
Trigonocephalie=wigschedel, driehoekige(puntvormige) voorhoofd. Het wordt veroorzaakt door de synostose van de sutura metopica, waardoor geen breedtegroei van het voorhoofd meer is.
Brachycephalie= korte schedel, kleine lengte van het schedel gecompenseerd door breedtegroei. Het wordt veroorzaakt door de dubbelzijdige synostose van de sutura coronalis of lambdoidea.

Voor aanvullend onderzoek naar craniosynostose is X-schedel en CT-schedel geindiceerd.
Afplatting van de schedel kan ook niet-synostotisch zijn, het kan ook worden veroorzaakt door uitwendige druk zoals rugligging babys i.v.m. wiegendoodpreventie. 10% v/d babys behoudt de niet-synostotische afplatting v/d schedel. Er wordt geen schedelremoddeling uitgevoerd voor niet-synostotische schedelafplatting omdat er geen risico is voor intracraniale druk stijging. wissel ligging en redressiehelm bieden dan uitkomst(starten voor 6mnd tot 1jaar).
--------------------------------------------------------------------------------------------------

ZO3: Aangeboren afwijkingen met linkszijdige obstructie
Met linkszijdige obstructie wordt het vernauwen van de linkerharthelft bedoeld. strucutren die vernauwd kunnen zijn:

Compensatiemechanismen treden in werking om schade te beperken, aantal compensatiemechanismen zijn: Toename hartfrequentie, vergroten contractiliteit van myocard, perifere vasoconstrictie, myocardhypertrofie. Gevolg van deze mechanismen is Bleekheid, snelle pols, snelle ademhaling en Linkerkamer-hypertrofie op het ECG.
Als coarctatio aorta lange tijd aanwezig is dan kan het langetermijn gevolgen hebben als: Hypertensie aan bovenste lichaamshelft, met alle daarbij behorende complicaties, als linkerkamer-hypertrofie, en verhoogde kans op CVA’s. Ontwikkeling van collaterale arteriële circulatie, met verhoogde bloedingskans bij operatie.
Coarctatio aortae wordt vaak gezien bij syndromen als Turner en Down.
------------------------------------------------------------------------------------------------
ZO4: congenitale huidafwijkingen
Neurofibromatose
Twee typen.
NF1 ook wel von recklinghausen disease is AD, mutatie van NF1 gen(tumor suppressor) op chr. 17.
Cafe au lait in 90% v/d gevallen. Ze verschijnen in de eerste levensjaren en worden groter en meer met de leeftijd. Meer dan zes spots met grootte meer dan 5mm suggereert de diagnose.
Lisch nodules zijn ook in 90% v/d gevallen aanwezig.
NF2 ook AD, mutatie op chr. 22, het is een gen dat codeert voor eiwit merlin.

Tuberueze sclerose
AD,Mutatie van tumor suppressor genen TSC1(chr.9) en TSC2(chr.16) die coderen voor respectievelijk hamartin en tuberin.
Tubereuze sclerose is een neuro-cutaan-syndroom waarbij de hersenen, de ogen, het hart, de nieren, de longen en de botten kunnen zijn aangedaan.
De volledige klassieke entiteit bestaat uit epilepsie, mentale retardatie en verschillende huidafwijkingen

Facial angiofibromas, hypogepigmenteerde maculae, hamartomas en epilepsie.

Sturge Weber syndroom,
Sporadische en niet genetische aandoening.
Wijnvlek (naevus flammeus) op het voorhoofd en of ooglid, stuipen vanaf de 3de levens week en later risico op glaucoom.


Verschil tussen hemangioom(kanker van de venen) en naevus flammeus:
Hemangioom is niet aanwezig bij de geboorte en vertoont flinke groei
Naevus flammeus is bij de gevoorte al aanwezig en vertoont geen groei

Naevus sebaceus, is meestal niet signalerend, er kan een maligne basaaceltumor uit ontstaan.